Herzinsuffizienz | Beiträge ab Seite 7

Bei den Scientific Sessions 2021 der American Heart Association (AHA) vom 13. bis 15. November wurden neue Daten zum ersten nicht-steroidalen, selektiven Mineralokortikoid-Rezeptor (MR)-Antagonisten Finerenon, zum Stimulator der löslichen Guanylatzyklase (sGC) Vericiguat und zu Rivaroxaban präsentiert. Diese Daten aus dem kardiovaskulären Portfolio von Bayer zeigen das kontinuierliche Engagement des Unternehmens, das Leben von Patientinnen und Patienten mit Nieren- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu verbessern.

Die Wahrnehmung der bislang oft unterdiagnostizierten Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) steigt, was auf verbesserte diagnostische Möglichkeiten mittels kardialer Bildgebung und die erste kausale Therapieoption mit Tafamidis 61 mg zurückzuführen ist (1, 2). Nun hat der Transthyretin-Stabilisator zur Behandlung der ATTR-CM auch Eingang in die aktuelle Leitlinie der European Society of Cardiology (ESC) gefunden (2). Optimierungsbedarf besteht weiterhin bei der frühzeitigen Diagnose der Erkrankung, die schon in der Primärversorgung im Zusammenspiel von allgemeinmedizinisch, internistisch und kardiologisch tätigen Ärztinnen und Ärzten ansetzen sollte. Klinische Aufmerksamkeit bei Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz – dem vorherrschenden Beschwerdebild bei einer ATTR-CM – ist daher von zentraler Bedeutung. Der Ätiologie einer Herzinsuffizienz muss stets auf den Grund gegangen werden.

Die Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) ist eine Erkrankung die immer häufiger vorkommt. Deshalb ist es von großer Relevanz, dass die ATTR-CM rechtzeitig erkannt wird und dann eine adäquate Therapie erfolgt. Eine gute Kooperation von Hausärzten, Internisten und Kardiologen ist deshalb unerlässlich. Tafamidis ( VyndaquelR ) , ein Transthyretin-Stabilisator, hat sich bei der Behandlung sowohl der altersbedingten Wildtypform als auch der hereditären ATTR-Amyloidose als vorteilhaft erwiesen.

Auf der aktuell stattfindenden Jahreskonferenz des American College of Cardiology (ACC) wurden erstmals Ergebnisse der Phase-IV-Studie AUGUSTUS präsentiert und zeitgleich im New England Journal of Medicine publiziert (1). Darin wurde Apixaban vs. den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin bei Patientinnen und Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern (nvVHF) und akutem Koronarsyndrom (ACS) und/oder perkutaner Koronarintervention (PCI) untersucht (1). Nach einer Beobachtungsdauer von 6 Monaten konnte gezeigt werden, dass bei nvVHF-Patienten mit ACS und/oder PCI, die mit einen P2Y12-Inhibitor mit oder ohne Acetylsalicylsäure (ASS) behandelt wurden, der Anteil der Patientinnen und Patienten mit schweren oder klinisch relevanten nicht-schweren (CRNM) Blutungen (primärer Endpunkt), signifikant geringer war, wenn sie zusätzlich als orale Antikoagulation Apixaban 5 mg 2x tgl. erhielten, verglichen mit der oralen Antikoagulation mit einem VKA (10,5% vs. 14,7%; HR=0,69%, p für Überlegenheit < 0,001) (1).

Der Ausschuss für Humanarzneimittel (CHMP) der Europäischen Arzneimittelkommission (EMA) hat einen positiven Bescheid für die Senkung der eGFR-Grenzwerte für die Behandlung mit Empagliflozin von Menschen mit Typ-2-Diabetes und kardiovaskulären Erkrankungen erteilt. Die Empfehlung basiert auf der inzwischen umfassenden Datenlage zu Empagliflozin (1).

Die Versorgungsmanagement-Plattform inCareNet HF ermöglicht eine effiziente Zusammenarbeit zwischen der primär behandelnden Ärztin / dem primär behandelnden Arzt und Telemonitoring-Zentrum beim Telemonitoring von Patientinnen und Patienten mit externen Sensoren und kardialen Implantaten. Auf dem Digital Heart Summit 2021 in Berlin wurde die neue digitale Versorgungsmanagement-Plattform inCareNet HF, die speziell für das Telemonitoring von Patientinnen und Patienten mit Herzinsuffizienz konzipiert ist, vorgestellt. Berücksichtigt wurden bei der Entwicklung die Anforderungen, die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in der „Richtlinie Methoden vertragsärztliche Versorgung: Telemonitoring bei Herzinsuffizienz" im Dezember 2020 veröffentlicht hat.

Die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse ist seit 2018 anstatt der HBA1c-Senkung das Hauptziel in der Behandlung von Typ 2-Diabetikern. Bei jeder Neueinstellung einer glukosesenkenden Therapie sollte daher zuerst eine diagnostische Abklärung kardiovaskulärer bzw. renaler Risikofaktoren erfolgen und dann die Auswahl der Medikation primär zum Schutz der Endorgane und nicht zur HbA1c-Senkung erfolgen.

Empagliflozin reduzierte bei Erwachsenen mit symptomatischer chronischer Herzinsuffizienz mit erhaltener Ejektionsfraktion (HFpEF) im Vergleich zu Placebo das relative Risiko für den kombinierten primären Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod oder Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz um 21% (1).

Mit Vericiguat wurde ein neues Wirkprinzip bei Patienten und Patientinnen mit chronischer Herzinsuffizienz nach kardialer Dekompensation zugelassen. In der VICTORIA-Studie führte der Stimulator der löslichen Guanatcyclase (sGC) zu einer signifikanten Reduktion von kardiovaskulären Todesfällen und Herzinsuffizienz-Hospitalisierungen.

Die Phase-III-Studie EMPEROR-Preserved hat ihren primären Endpunkt erreicht. Empagliflozin ist damit die erste und einzige Therapie, für die eine Senkung des Risikos für den kombinierten Endpunkt aus kardiovaskulärem Tod oder Hospitalisierung aufgrund von Herzinsuffizienz bei Erwachsenen mit HFpEF mit oder ohne Diabetes in einer Studie gezeigt werden konnte. Zusammen mit den Ergebnissen der EMPEROR-Reduced-Studie demonstriert dies die Wirksamkeit von Empagliflozin bei allen Formen der Herzinsuffizienz unabhängig von der Ejektionsfraktion. Das Sicherheitsprofil entsprach dabei dem bekannten Sicherheitsprofil von Empagliflozin.

Das zeitweise Absetzen von ACE-Hemmern und Angiotensin-Rezeptorblockern beeinflusst zwar nicht die Schwere einer COVID-19-Erkrankung, könnte sich aber günstig auf die Erholungsphase auswirken. Das Pausieren könnte vor allem bei älteren Herz-Kreislauf-PatientInnen sinnvoll sein, schlussfolgern die verantwortlichen Autoren einer gemeinsamen Studie der Medizinischen Universität Innsbruck und des Klinikums der Ludwig-Maximilians-Universität München. Die Ergebnisse wurden in „The Lancet Respiratory Medicine“ veröffentlicht.

Noch vor etwa 80 Jahren verstarben fast alle Kinder mit komplexen angeborenen Herzfehlern (AHF) in den ersten Lebensjahren. Heute erreichen dank der Behandlungsfortschritte mehr als 95% von ihnen das Erwachsenenalter. Heute leben bis zu 330.000 Erwachsene mit einem angeborenen Herzfehler (EMAH) in Deutschland. Allerdings erfordert ein AHF für die Betroffenen eine lebenslange regelmäßige Nachsorge bei einem Spezialisten. „EMAH-Patienten müssen wissen, dass alle Behandlungen Rest- und Folgezustände hinterlassen können und dass im Langzeitverlauf durchaus auch Komplikationen auftreten. Umso wichtiger ist es für die Betroffenen, dass sie ihren Körper und vor allen Dingen ihren Herzfehler gut kennen und ihren Gesundheitszustand immer wieder, und zwar lebenslang, überprüfen lassen“, betont der Herzspezialist Prof. Dr. Dr. med. Harald Kaemmerer, München. Denn trotz aller modernen Behandlungsmöglichkeiten sind Patienten mit angeborenen Herzfehlern nicht geheilt, da eine vollständige Korrektur meist nicht möglich ist, sondern eben nur eine Reparatur. „Aber auch mit einer solchen Reparatur ist es möglich, sehr alt zu werden – bei einer guten Lebensqualität.“

Kardiorenale Syndrome (KRS), also die Interaktionen zwischen akuten oder chronischen Herz- und Nierenerkrankungen (1), spielen klinisch eine wachsende Rolle. Die Verschlechterung der Nierenfunktion (worsening renal function, WRF) zählt dabei zu den stärksten Prädiktoren für eine Dekompensation bei Herzinsuffizienz, wie Prof. Dr. Felix Mafoud, Homburg/Saar, jetzt auf der Jahrestagung der DGK erläuterte. Herzpatienten mit reduzierter glomerulärer Filtrationsrate (GFR) haben z.B. eine mehr als doppelt so hohe Mortalitätsrate wie Patienten ohne diese Beeinträchtigung (2).

Bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 ist eine frühzeitige und individuell ausgerichtete Therapie angezeigt. Bei Komorbiditäten wie koronare Herzkrankheit, Herzinsuffizienz oder Niereninsuffizienz sind bevorzugt SGLT-2-Hemmer und GLP-1-Analoga zusätzlich zu Metformin sinnvoll. Bei hochgradiger Niereninsuffizienz sind nur noch Sitagliptin und Insulin einsetzbar, so Dr. Andreas Lueg, Hameln.

In den neuen, 2019 publizierten Leitlinien hängen die LDL-Cholesterin-Zielwerte vom kardiovaskulären Erkrankungsrisiko des Betroffenen ab. Sie liegen zwischen &lt; 115 mg/dl (geringes Risiko) und &lt; 55 mg/dl plus 50% Absenkung vom Ausgangswert (sehr hohes Risiko). Problematisch ist jedoch, dass diese neuen Zielwerte nur in etwa 20% der Fälle erreicht werden (1). Mit einem frühen Therapiebeginn, einer aggressiveren, schnelleren Behandlung, dem Auffinden der &bdquo;richtigen&ldquo; Patienten sowie einer individualisierten lipidsenkenden Therapie sollten die von der Leitlinie angegebenen Zielwerte jedoch realisierbar sein.

AstraZeneca baut gemeinsam mit der Helios Kliniken Gruppe ein klinisches Patientenregister für Herzinsuffizienz auf. Das Register soll zukünftig wichtige Daten zur Herzinsuffizienz aus dem deutschen Versorgungsalltag verfügbar machen, um die Behandlungsqualität deutschlandweit zu verbessern. Der Aufbau des Registers wird von AstraZeneca langfristig finanziell unterstützt, während die inhaltliche Ausrichtung, Durchführung und Auswertung ausschließlich durch Helios erfolgt.

Seit dem 1. April 2021 ist der hoch selektive Kaliumbinder Natriumzirconiumcyclosilicat auch in Deutschland erhältlich. Damit steht eine neue Möglichkeit zur Behandlung von PatientInnen mit Hyperkaliämie zur Verfügung, welche die Kalium-Konzentration im Serum rasch und anhaltend reduzieren kann und zudem gut verträglich ist. Natriumzirconiumcyclosilicat hilft, schwere Komplikationen einer Hyperkaliämie zu vermeiden und die Versorgung bei einem breiten Patientenkollektiv unabhängig von Komorbiditäten, der Einnahme von Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS)-Inhibitoren oder dem Ausgangs-Serumkaliumwert zu verbessern.

Nach mehr als einem Jahr Zulassung etabliert sich Tafamidis (Vyndaqel^®) 61 mg bei der Behandlung der Transthyretin-Amyloidose mit Kardiomyopathie (ATTR-CM) zunehmend im klinischen Alltag. Der Transthyretin-Stabilisator wurde in der Europäischen Union im Februar 2020 als erste und bislang einzige kausale Therapieoption zur Behandlung der ATTR-CM – sowohl für die mutationsbedingte, hereditäre Form als auch für den altersbedingten Wildtyp – zugelassen (1). Angesichts der guten Wirksamkeit und Verträglichkeit der Substanz ziehen Experten eine positive Bilanz. Dringender Handlungsbedarf besteht bei der frühen Diagnostik, die durch eine verstärkte interdisziplinäre Zusammenarbeit optimiert werden kann.