Antikoagulationstherapie

Was ist eine Antikoagulationstherapie?

Antikoagulantien sind Arzneimittel zur Hemmung der Blutgerinnung (Koagulation). Sie werden zum Schutz vor Blutgerinnsel und Gefäßverschluss eingesetzt. Die Anwendung von Antikoagulantien wird als Antikoagulationstherapie bezeichnet. Die Antikoagulation wird meist zur Gerinnungshemmung bei thrombotischen Erkrankungen eingesetzt, z.B. bei Schlaganfall. Sie wird therapeutisch und prophylaktisch angewendet.

Was bedeutet orale Antikoagulation?

Orale Antikoagulation bedzeichnet die medikamentöse Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten zur Hemmung der Blutgerinnung. Mit der Einführung der direkten oralen Antikoagulation bestehen mehrere Möglichkeiten der oralen Antikoagulation. Um eine bessere Abgrenzung vorzunehmen wird auch von oraler Antikoagulation mit Nicht-Vitamin-K-Antagonisten gesprochen.

Wann wird eine Antikoagulation angewendet?

Wurde ein Gefäß verletzt, ist die geregelte Blutgerinnung eine normale Reaktion des Körpers. An diesem Prozess sind eine Reihe von bestimmten Gerinnungsfaktoren beteiligt (plasmatische Gerinnungsfaktoren). Besteht eine verstärkte Neigung zur Gerinnung ist das Risiko von Thrombosen (Blutgerinnseln) und Embolien (Gefäßverschluss) erhöht. Die Therapie mit Antikoagulantien wirkt der Blutgerinnung entgegen. Daher werden sie u.a. vor größeren operativen Eingriffen und bei Patienten mit nicht-valvulärem Vorhofflimmern eingesetzt. Ihr Einsatz senkt das Thromboserisiko. Auch bei tiefen Venenthrombosen (TVT) und Lungenembolien kommt häufig die Therapie mit Antikoagulantien zum Einsatz.

Welche Arten von Antikoagulation gibt es?

Es gibt eine Reihe von Antikoagulantien. Die traditionellen (Warfarin, andere Cumarine und Heparine) sind weit verbreitet. Seit den 2000er Jahren wurde eine Reihe von neuen Substanzen eingeführt. Sie werden bezeichnet als
 

• Direkt wirkende orale Antikoagulantien (DOAK)
• Neue Orale Antikoagulantien (NOAK)
• orale Antikoagulantien ohne Vitamin-K-Antagonisten

Zu diesen Antikoagulanzien gehören
 

• direkte Thrombin-Inhibitoren (Dabigatran) und
• Faktor-Xa-Inhibitoren (Rivaroxaban, Apixaban, Betrixaban und Edoxaban).

Es hat sich gezeigt, dass sie genauso gut oder möglicherweise besser als die Cumarine wirken und weniger schwerwiegende Nebenwirkungen haben. Die neueren Antikoagulanzien (NOAK/DOAK) sind teurer als die herkömmlichen und sollten bei Patient:innen mit Niereninsuffizienz mit Vorsicht eingesetzt werden.

Cumarine (Vitamin-K-Antagonisten, VKA-Therapie)

Diese oralen Antikoagulantien werden von Cumarin abgeleitet, das in vielen Pflanzen vorkommt. Ein bekanntes Mitglied dieser Klasse ist Warfarin. Es dauert mindestens 48 bis 72 Stunden, bis die gerinnungshemmende Wirkung einsetzt. Wenn eine sofortige Wirkung erforderlich ist, muss gleichzeitig Heparin verabreicht werden. Diese Art der Antikoagulation wird zur Behandlung von Patienten mit tiefer Venenthrombose (TVT), Lungenembolie (PE) und zur Verhinderung von Embolien bei Patienten mit Vorhofflimmern (AF) und mechanischen Herzklappenprothesen eingesetzt. Zur regelmäßigen Kontrolle wird der Quick-Wert eingesetzt. Dieser erfasst Störungen der Blutgerinnung.

Heparin

Heparin ist das weltweit am häufigsten verwendete, intravenös verabreichte klinische Antikoagulans. Es gibt 3 Hauptkategorien von Heparin:
 

• unfraktioniertes Heparin (UFH),
• niedermolekulares Heparin (LMWH) und
• ultraniedermolekulares Heparin (ULMWH).

Heparine sind körpereigene Glykosaminoglykane, d.h. modifizierte Ketten von Aminozuckern in unterschiedlicher Größe. Die Heparine binden an Antithrombin, das im Blut zirkuliert und als natürlicher Gerinnungshemmer wirkt, indem es Thrombin (Faktor IIa) und Faktor Xa wegfängt. Es gibt 2 Arten von Heparinen, die diese antikoagulatorische Wirkung wesentlich verstärken: Hochmolekulares, unfraktioniertes Heparin (UFH) bildet mit Antithrombin Komplexe, die deutlich verstärkt Thrombin wegfangen. UFH wird deshalb zur Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) eingesetzt. Niedermolekulares, fraktioniertes Heparin (NMH/LMWH) bildet ebenfalls Komplexe mit Antithrombin, fängt aber verstärkt den Faktor Xa der Gerinnungskaskade weg und hemmt auf diese Weise die Gerinnung. NMH wird z.B. im Rahmen einer Operation eingesetzt und bei längerer Bettlägrigkeit als Thrombosespritze unter die Haut gespritzt, um die Thrombosegefahr zu verringern.

direkt wirkende orale Antikoagulantien (DOAK)

Derzeit sind 5 DOAK auf dem Markt:
 

• Dabigatran
• Rivaroxaban
• Apixaban
• Edoxaban
• Betrixaban

Im Vergleich zu Warfarin haben DOAK einen raschen Wirkungseintritt und eine relativ kurze Halbwertszeit. Dadurch erfüllen sie ihre Funktion schneller und effektiver. Die routinemäßige Überwachung und Dosisanpassung von DOAK ist weniger wichtig als bei Warfarin, da sie eine besser vorhersehbare gerinnungshemmende Wirkung haben.

DOAK und Warfarin sind gleich wirksam. Im Vergleich zu Warfarin zeigen DOAK weniger Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten, keine bekannten Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln, einen breiteren therapeutischen Index und eine konventionelle Dosierung. Daher muss die Dosierung nicht ständig überwacht und angepasst werden. Allerdings gibt es derzeit für die meisten DOAK im Gegensatz zu Warfarin kein spezifisches Antidot Antidot. Durch ihre kurzen Halbwertszeiten lässt ihre Wirkung aber rasch nach.

Direkte Faktor-Xa-Inhibitoren

Wirkstoffe wie Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban und Betrixaban hemmen den Faktor Xa direkt. Betrixaban ist von besonderer Bedeutung, da er der einzige orale Faktor-Xa-Hemmer ist, der von der FDA für den Einsatz bei akut kranken Patient:innen zugelassen wurde.

Direkte Thrombininhibitoren

Eine weitere Art von Gerinnungshemmern sind die direkten Thrombininhibitoren. Sie wirken hauptsächlich gegen Thrombin. Der wichtigste Wirkstoffvertreter ist Dabigatran.

Antithrombin-Protein-Therapeutika

Antithrombin-Protein-Therapeutika werden prophylaktisch angewendet und zur Therapie thromboembolischer Komplikationen bei:
 

• angeborenem Mangel an Antithrombin
• erworbenem Mangel an Antithrombin

Welche Antikoagulation bei Schlaganfall anwenden?

Antikoagulation mit Medikamenten aus der Klasse der Vitamin-K-Antagonisten wird bei Patientinnen und Patienten eingesetzt, die bereits einen Schlaganfall (Apoplex) erlitten haben. Die Antikoagulation ist eine effektive Maßnahme, um einem erneuten Schlaganfall vorzubeugen. Die Prophylaxe ist besonders wichtig, da das Risiko eines zweiten Schlaganfalls sehr hoch ist. Durch die Gerinnungshemmung kann das Risiko effektiv gesenkt werden.

Welche Antikoagulation bei Diabetes anwenden?

Patientinnen und Patienten mit Diabetes haben ein erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Herzinfarkt, Schlaganfall oder periphere arterielle Durchblutungsstörung). Daher ist eine antithrombotische Therapie mit entsprechenden Medikamenten wichtig.

Welche Antikoagulation bei Niereninsuffizienz anwenden?

Bei Patientinnen und Patienten mit Niereninsuffizienz besteht ein erhöhtes Blutungsrisiko. Die Wahrscheinlichkeit für thromboembolische Ereignisse ist hoch. Die Gabe antikoagulatorischer Medikamente muss jedoch vorsichtig erfolgen, da betroffene Patientinnen und Patienten oft eine eingeschränkte Kreatinin-Clearance aufweisen. Die Dosierung muss gut geprüft werden. Niedermolekulare Heparine, besonders Enoxaparin, werden gut vertragen.

Welche Antikoagulation bei nicht-valvulärem Vorhofflimmern / bei valvulärem Vorhofflimmern anwenden?

Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern besteht das Risiko für Schlaganfall und Herzinfarkt. Hier hat sich die alleinige orale Antikoagulation als beste prophylaktische Maßnahme erwiesen.

Welche Antikoagulation bei COVID-19 anwenden?

COVID-19 erhöht das Thromboserisiko. Therapien zur Gerinnungshemmung sollten bei an COVID-19 Erkrankten ab dem ersten Tag des stationären Aufenthalts ergriffen werden.

Mit welchen Nebenwirkungen ist bei der Antikoagulationstherapie zu rechnen?

Therapeutische Antikoagulation kann mit schweren Nebenwirkungen verbunden sein. Die gerinnungshemmenden Medikamente können zu schweren Blutungen führen – gastrointestinalen Blutungen (Magen-Darm-Trakt) und intrakraniellen Blutungen – sowie zu Leberproblemen, Durchfall und Gastritis führen.