Früher Therapiebeginn bei MAC-Lungeninfektion ist das neue Paradigma

Leitliniengerechte Therapie bei MAC-LD: Makrolid-Antibiotikum, Azithromycin, Ethambutol

Das entspricht der evidenzbasierten internationalen Leitlinie 2020 von ATS/ERS/ESCMID/IDSA, die sich für eine frühe Therapie ausspricht, wenn entsprechende Kriterien erfüllt sind (3). Die leitliniengerechte Therapie (GBT, guideline based therapy) bei MAC-LD ist eine 3-fach Kombination aus einem Makrolid-Antibiotikum, Azithromycin (oder Clarithromycin), Ethambutol und Rifampicin (oder Rifabutin) (3, 4). Expert:innen wie Dr. Charles Daley, National Jewish Health, Denver, USA, folgen der Empfehlung der Leitlinie Patient:innen auf eine Makrolidresistenz zu testen, wenn die Entscheidung zur Therapie gefallen ist (3, 4). MAC-LD ist nicht leicht therapierbar, ein Behandlungserfolg – nach anhaltender Sputumkonversion – tritt in 60% aller initial mit einer makrolidbasierten Antibiose behandelten Fälle ein (5). Der Verlauf sollte deshalb klinisch, radiologisch und mikrobiologisch engmaschig überwacht werden, riet Dr. Natalie Lorent, Universitätsklinikum Leuven, Belgien (1).

ALIS: Liposomales Amikacin für refraktäre MAC-Fälle

Bleibt nach 6 Monaten GBT eine Sputumkonversion aus, gelten Patient:innen als therapierefraktär. Die Leitlinie spricht hier eine starke Empfehlung aus, zusätzlich zur GBT liposomales Amikacin zur Inhalation (ALIS, Arikayce^® liposomal) einzusetzen (3). Wirksamkeit und Sicherheit von ALIS wurden in der CONVERT-Studie nachgewiesen, auf die Prof. Dr. Rachel M. Thomson, Universität Queensland, Australien, einging: Bei 29% der zuvor therapierefraktären Patient:innen kam es unter Gabe von ALIS plus leitliniengerechter Therapie bis Monat 6 zu einer Sputumkonversion (4, 6). In der Vergleichsgruppe mit GBT allein waren es 9% (6). Das Amikacin in ALIS ist liposomal umhüllt, wodurch es ladungsfrei und deshalb deutlich effektiver in Makrophagen und Biofilme eindringen kann als intravenös appliziertes Amikacin (7). Denn dort verbergen sich die MAC-Erreger vor „normalem“, intravenösen Amikacin (7). Auch gelangt ALIS durch die Inhalation direkt in die Lunge, wodurch systemische Nebenwirkungen minimiert werden (7). Am Tiermodell zeigte sich, dass mit ALIS im Vergleich zu Amikacin i. v. eine etwa 274-mal so hohe Wirkstoffkonzentration in Makrophagen erreicht wird bei fünfmal geringerer Plasmakonzentration (7). „Bei einer Therapie mit ALIS entfaltet sich die Wirkung gezielt am Ort der Infektion. Die Nebenwirkungen sind vorhersehbar, lassen sich meist gut managen und treten, wenn, oft zu Beginn der Therapie auf und lassen dann nach“, schloss Prof. Dr. Stefano Aliberti (1).